中毒性休克的救治
因蛇伤引起的中毒性休克，临床上多见于五步蛇、眼镜蛇和竹叶青等毒蛇咬伤。
一、中毒性休克的发生机理
休克是一种由于感染、出血、脱水、中毒、心功能不全、过敏、严重创伤等原因引起的综合征。其共同表现为微循环机能障碍，引起组织灌注不良，导致缺氧、酸中毒、血浆成分丢失及器官代谢与组织机能的障碍。休克的发病机理随不同类型的休克而异。因毒蛇咬伤所发生的中毒性休克其机理是：
(一)微血管痉挛期蛇毒进入血液循环后，蛇毒中的凝酶成分、抗凝酶成分和纤溶成分等毒性物质，干扰体内凝血系统的平衡，加上其它毒性物质的综合作用，引起小动脉及微循环中的前毛细血管括约肌强烈收缩，使微循环关闭、动静脉通道与直捷通道的开放，造成"短路"循环，因而使微循环内血流减少，导致缺氧、酸中等;同时由于血管收缩，心脏负担增加，致使心输出量降低。此外，蛇毒素还可致血管通透性增加，血浆物质外渗，造成有效循环骤减。这些病理变化，可引起血压下降，脸色苍白等一系列症状。
(二)微血管扩张期 当病情进一步发展，微血管(主要为前毛细血管括约机)的改变由早期短阵性变为长时间的扩张，使血液停滞并淤积其内。由于血管床的扩张，可以贮积相当于正常血容量的4倍血量，结果大量的血液淤积于内脏血管床内，形成所谓"相对高心输出量型休克"。
(三)微血管衰竭期休克时间过长后，可引起血管麻痹、心脏机能障碍、微血管发生内凝集等。最后可发展为"不可逆转性休克"。微血管内凝集和血栓形成以后，可致血流缓慢、甚至不通，引起组织缺氧和乳酸堆积，导致组织坏死，代谢性酸中毒和动脉血pH值下降;同时由于毛细血管内凝血，大量的血小板、纤维蛋白原、凝血酶元，抗血友病球蛋白、第V、Ⅷ、Ⅳ、Ⅺ、Ⅻ等凝血因子被消耗，而引起全身皮肤、内脏器官组织严重性出血，使休克更为严重，甚至发生致命性出血(图7-1)。
二、中毒性休克的临床表现及诊断
诊断蛇伤所致的中毒性休克，必须具备如下几个条件：
(一)病史 查有无被血循毒素毒蛇(如五步蛇、眼镜蛇或竹叶青等)咬伤的病史。
(二)临床表现在伤口周围或全身皮肤出现出血点、淤斑;同时全身表现有烦躁不安，脸色苍白，口唇、四肢末梢轻度紫疳，体温升高或不升，脉搏微弱，心率增快，血压下降，如有内脏出血，还有咯血、尿血、便血等表现。如果病情进一步恶化，发生意识不清，甚至昏迷，血压测不出，脉搏消失，呼吸减弱，心跳微弱，以致死亡。
(三)化验室诊断 (1)血小板计数减少到5万/立方毫米以下，(2)纤维蛋白原定量试验少于135毫克%;(3)优球蛋白溶解时间试验：在气温37℃左右的环境下，凝血块溶解时间缩短到120分钟以内(正常值在2小时以上);(4)FDP免疫(Fi)试验：其效价大于1：16(正常值≤l：8)有诊断意义;(5)血浆鱼精蛋白副凝(3p)试验呈阳性反应。
三、中毒性休克的抢救与治疗
(一)病因治疗 不同的毒蛇咬伤有不同的处理方法：
1.抗蛇毒血清的应用.抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤最有效的方法之一。如诊断明确，能在早期应用，往往会使许多病人化险为夷。
抗蛇毒血清有单价和多价两种。因为单价抗蛇毒血清只用一种毒蛇的蛇毒，所以这种血清只能中和同种毒蛇的蛇毒，而对于它种毒蛇的蛇毒基本上不发生中和作用，或只有部分中和作用;可是多价抗蛇毒血清即是用几种毒蛇的蛇毒，根据它们的毒性或抗原性强弱，按一定比例混合而制成的，所以可以治疗多种毒蛇咬伤。抗蛇毒血清应用于中毒性休克病人，经静脉缓慢注射后，中毒症状即可得到控制。皮下或肌肉注射，疗效要比静脉注射慢而且效果差。但是如果心、脑、肾实质性脏器已经发生器质性严重损害，则难于奏效。
2.中医辨证论治蛇毒中毒的临床表现，根据中医理论，基本上分为三大类：即风证(以神经毒症状为主)、火证(以血液循环毒为主)和风火兼证(以混合毒为主)。治疗原则是：内治、外治兼施，早期着重外治排毒，但由于毒蛇咬伤后蛇毒已有一部分进入组织，所以内治亦不能忽视;中后期因为蛇毒已经进入到身体各部位组织或内脏器官中，因此应以内治为主。内治又应以解毒驱邪为主，并根据风火两证的不同，加以辨证论治(详见中医辨证施治章节)。
3.其它药物治疗因为钙离子有对抗蛇毒对心脏的兴奋作用，能保护心肌细胞膜不受蛇毒的损害，使心肌不致发生心室纤颤，因此临床上常用10%氯化钙5-10毫升加入50%葡萄糖溶液20毫升中作静脉缓慢注射。又因依地酸钙钠可与蛇毒及其脂酶结合，能消除脂酶的活性，从而降低中毒症状，所以临床上采用依地酸钠钙0.5-1克，稀释于5096葡萄糖20-40毫升中，作静脉推注;亦可加入5一10%葡萄糖溶液中作静脉缓慢滴注。维生素C有对抗蛇毒、维护血管壁的通透性和防治血液内凝集的作用，所以每天用大剂量维生素C(3-5克以上)，加入5-10%葡萄糖溶液中滴注，能缓解症状。
(二)对症治疗 包括补液、纠正酸中毒、输氧、升压药物的应用等。
1.补液中毒性休克病人，由于有效循环量明显减少，血压下降，加上饮食少，汗多，吐泻，常表现有不同程度的脱水现象，所以，一般都应该进行补液。补液以5一10%葡萄糖注射液为主，也可酌情给予少量多次输新鲜全血，或输低分子右旋糖酐，有抗凝、防止血小板和血球凝集作用。
2.纠正酸中毒休克发生后，由于组织缺氧，无氧代谢增加，使血中pH值、二氧化碳及碳酸氢根的含量降低，乳酸、丙酮酸、磷酸盐及硫酸盐的含量也增高，久而久之，就会发生代谢性酸中毒。而代谢性酸中毒，往往会加重休克，因此必须加以纠正。纠正的方法是：
(1)碳酸氢钠溶液：临床上常使用5%碳酸氢钠溶液。补充的方法有两种：①5%碳酸氢钠溶液，按5毫升/公斤体重/次计算，作静脉滴注。这个剂量一般可提高二氧化碳结合力10容积%左右。4-6小时后，可考虑重复使用，②在使用前先测出二氧化碳结合力，然后根据二氧化碳结合力的多少来决定补充量。计算公式是;5%碳酸氢钠(克)用量=(55-测得二氧化碳结合力容积%)×0.026公斤体重。以上求出5%碳酸氢钠量，先输入1/2-2/3，4-6小时后再根据重新测出的二氧化碳结合力，给予酌情补充。
(2)乳酸钠溶液：乳酸钠需要有肝脏内代谢后方能产生碳酸氢根。静脉注射后1-2小时碳酸氢根含量最高，故其作用较缓慢，但却非常安全，同时能产生热量(每克可产生3.3卡)，它又能与钙剂等配成混合剂。由于该药产生碳酸氢根有赖于肝内代谢，不能进行人为的调节，所以休克伴有肝机能不全者，不宜使用乳酸钠。补充乳酸钠量可按下列公式：克分子乳酸钠溶液(毫升)=(55-已测得的二氧化碳结合力容积%)×0.3×公斤体重。以上求得之量先按1/2-2/3量，稀释成1/6克分子溶液或不稀释，作静脉滴注。4-6小时后，再根据病情考虑给予补充。
(3)三羟甲基氨基甲烷(THAM).该药不含钠离子，在体内有2毫米渗量的渗透压，当pH值为7.4左右时只有75%离解度。未离解部分易通过血脑屏障进入大脑细胞内，能迅速改善细胞内的酸中毒状态。离解部分在产生碳酸氢根的同时，还能处理1个分子的三氧化碳，故有纠正呼吸性酸中毒的作用;同时已离解部分又不被肾曲管重吸收，故有渗透性利尿作用。其补充量按下列方法计算：0.6克分子THAM(毫升)=(55-测得的二氧化碳结合力容积%)×0.3×公斤体重。使用时稀释成0.3克分子溶液或不稀释，作静脉滴注。
