呼吸衰竭的救治
被神经类毒蛇咬伤的危重病人，常常发生呼吸衰竭，如果抢救不及时，会在很短的时间内导致死亡。因此必须予以充分重视。
一、呼吸衰竭的机理及诊断
神经毒素主要存在于银环蛇、金环蛇及海蛇的蛇毒中。当这些毒蛇的毒素进人人体以后，因为神经毒素具有一种烟碱一胆碱受体阻滞作用。这种.阻滞作用有两种方式：一种是突触后神经的肌肉阻滞作用。它可抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使神经介质不能发挥作用，从而导致肌肉松驰、麻痹;另一种阻滞方式是突触前神经的肌肉阻滞作用。由于某种神经毒素能使运动神经末梢释放的介质(即乙酰胆碱)发生功能性障碍，结果亦会引起呼吸肌麻痹，喉头瘫痪，使痰液潴留气管中，久而久之，就会发生呼吸衰竭。
二、呼吸衰竭的临床表现及诊断
蛇伤呼吸衰竭的临床表现主要是呼吸困难、换气不良及呼吸停止等。
1.呼吸困难正常人的呼吸是有一定的呼吸频率和节律的。当蛇伤患者的呼吸肌受神经毒素毒害后，使胸肌、肋间肌和膈肌等横纹肌相继发生瘫痪，患者出现一系列呼吸困难和换气不良的临床表现：先是呼吸急促、呼吸深大，继之呼吸表浅而缓慢，甚至呈："抽泣"样呼吸。如果呼吸急促，伴有呼吸道分泌物增多，常因无力咳出分泌物而阻塞气管，出现所谓"三凹征"，即当病人呼气时，锁骨下窝、胸骨上窝和颈窝均明显下陷，这表示有窒息先兆和呼吸肌已呈乏力状态，必须紧急进行气管插管或气管切开术，否则难以拯回生命。
2.换气不良由于严重的呼吸紊乱，造成换气不良。病人常出现潮式呼吸、间歇性呼吸或叹气样呼吸。临床表现：口唇及指甲有明显的紫绀，除此之外，还伴有意识模糊.烦躁不安，谵妄乱语，瞳孔对光反射迟钝，甚至消失等。随着病程的进一步发展和低血氧症与高碳酸血症的产生和加重，进一步导致中枢性呼吸衰竭。
3.呼吸停止这是呼吸衰竭的必然结果，也是导致蛇伤病人早期死亡的原因之一。必需分秘必争，采取一切有效措施全力进行救治。
三、呼吸衰竭的处理
对蛇伤所致的呼吸衰竭的处理，首先要分辨引起呼吸障碍的原因，然后根据情况，采用不同的急救措施。但主要针对呼吸肌麻痹和窒息这两个急症进行抢救。其处理原则是：
(一)维持呼吸道通畅由于喉头瘫痪，导致痰液潴留，引起呼吸道梗阻，宜设专人护理，及时抽吸清除呼吸道内的痰液，以保证呼吸道畅通无阻;如果由于呼吸肌麻痹所致，应从速作气管插管，或紧急作气管切开术，使空气直接从套管内进出，这不但能改善换气功能，而且可以大大减少呼吸肌的负荷，提高呼吸功率。
(二)给氧给氧的目的在于提高肺泡内氧的分压，从而能提高氧的弥散能力，使低氧血症得到改善。输氧虽然是纠正呼吸衰竭的重要措施之一，但在呼吸衰竭尤其是合并有二氧化碳潴留的情况下，由于呼吸中枢对二氧化碳已经失去了敏感性，因此单靠一般性输氧往往收效不大。只有采用高浓度(即大于40%)、高流量(大于3升/分) 连续的输氧方式才能对恢复患者的生命更为有利。这些输氧方法，必须根据病人的情况灵活应用：
1.神志清醒者病人一般情况尚好的，可采用鼻导管给氧法。一般以2-3升/分流量，浓度为30%较为适宜。
2.神志不清，缺氧明显者病人一般情况较差的，可采用鼻导管以2-4升/分、30%一40%浓度给氧为好。氧气的浓度及流量应逐渐增加，且应密切观察病情。若患者神志、缺氧及心率等状态均见改善时可连续给予。若缺氧虽获得改善，心率稍下降，但意识状态逐渐恶化或出现呼吸抑制现象时，则系二氧化碳潴留加重的表现，此时可适当减少给氧的流量和浓度，宜静脉给呼吸兴奋剂，并千方百计设法增加患者的通气量。
3.病情危重者对昏迷、病情危重或自主呼吸极微弱的患者，应立即给予正压给氧。所谓正压给氧，就是在一般常压下给氧时，再通过气囊或简易呼吸器，于患者吸气之际加压给予。对已行气管插管或气管切开的呼吸停止者，最好安装同步呼吸机，以能持续不断地给予氧气补充。
在给氧过程中，必须注意下列事项：①鼻导管给氧法虽最简单、有效，但方法一定要正确，导管必须插至鼻咽部(通常以鼻尖至外耳道口长度为合适)，且应避免鼻腔分泌物堵塞导管;②经常抽吸咽喉及气管中的分泌物，保持呼吸道通畅;③干燥氧，特别是高浓度、大流量氧对呼吸道的刺激性很大，可导致气道干燥，痰液更粘稠使之不易咳出，因此应用水泡式湿化器或湿化瓶加60-70℃热水等办法，保持氧气的湿润;④在人工给氧过程中，适当应用一些呼吸兴奋剂，如山梗菜碱 (洛贝林)、尼可刹米(可拉明)、回苏灵、戊四氮等，能兴奋呼吸中枢，促进自主呼吸的恢复。
(三)及时纠正酸血症呼吸衰竭，势必导致二氧化碳潴留，久而久之，会使患者发生呼吸性酸中毒。酸中毒发生后，更易引起支气管痉挛，使酸中毒进一步恶化，如再不纠正酸中毒，可导致肺血管收缩，加重肺动脉高压和心肺功能的衰竭，因此及时纠正酸中毒可以阻止这个互为因果关系的恶性循环的发生。
纠正呼吸性酸中毒的首选药物是(1)4-5%碳酸氢钠：常用量为100-200毫升/次，作静脉滴注;(2)三羟甲基氨基甲烷(THAM)：其作用强而迅速，且能纠正细胞内之酸中毒，同时又无潴留钠的危险，一般用药后30-40分钟内即可纠正。用法是以7.2%THAM200毫升加入5%葡萄糖液200毫升中作静脉滴注，在 30-60分钟内滴完。
(四)预防呼吸道继发感染被毒蛇咬伤以后，由于蛇毒对重要器官，特别对大脑皮层的毒害，使身体的抗病能力急剧下降，一旦呼吸衰竭，更易感染其它细菌。因此，在此期间适当使用一些抗生素预防感染是完全必要的。使用的方法是：①当患者神志尚清醒，一般情况较好，而且呼吸道感染征象又不明显者，可先选用青霉素80-160万单位/日，分 2-3次肌注;或加用链霉素1.0克/日，分2次肌注。②对呼吸道感染较明显，而神志尚清醒者，除选用青霉素和链霉素联合给药外，还可选用氨苄青霉素 0.5一1.0克，肌注，每天4次;或用抗菌增效剂(TMP)，日服2次，每次2片。③对病情危重伴有明显呼吸道感染者，可首选氯霉素(1-2克/日)或卡那霉素(1-2克/日)，稀释于500-1000毫升5-10%葡萄糖溶液中行静脉滴注。由于这两种药对造血器官、肾脏及听神经等有较大的毒性作用，因此在使用期间应密切观察，预防毒性作用的发生。
(五)气管切开术的临床意义气管切开术，是抢救蛇伤呼吸衰竭患者的有效措施之一，因为气管切开后有下列几方面的好处：①有利于痰液的清除，从而使呼吸道的阻力大为减轻;②有助于清除气道分泌物，从而能改善通气机能及克服由痰液潴留而突然引起窒息的危险;③由于气管套直接插入气管内，使换气不需通过占正常呼吸道解剖死腔三分之二的空间，因此气管切开可增加潮气量约100毫升。这对于通气机能不足或潮气量已经很低的蛇伤危垂病人来说是十分可贵的。④切开气管后，由于容易清除痰液和减轻气道阻力，可以减少呼吸肌的负担，提高肺泡的呼吸功率。⑤气管切开，便于使用正压给氧、气管给药及雾气吸人等局部治疗。
在进行气管切开时必须注意：①术前应充分给氧，以纠正患者的低氧状态，这对提高患者对手术的耐受性有好处。一般应先予清除痰液及正压呼氧后再进行手术;②手术前必须使用适当的镇静剂或麻醉剂，以防止因手术疼痛而挣扎、躁动使缺氧加重;③应先行气管插管、清除痰液后再作气管切开术。这样才能把"急性手术"变为"慢性手术"，使手术更加安全可靠;④气管切开后，用导管吸痰时不可操之过急，以免过度刺激迷走神经而发生心律失常或循环骤停等意外危险。吸痰时使用吸引器负压不宜超过25厘米汞柱，导管在气管内停留的时间不宜超过15秘，退出时应慢慢旋转以免损伤气管粘膜;⑤气管切开后，必须加强护理。气管套外口应用2-4层的无菌湿纱布覆盖，起到过滤空气和湿润吸入气体的作用。吸痰时要注意无菌操作;每次用导管吸痰后应予消毒或更换一条无菌导管;注意保持气道湿润，每次吸痰后要滴人1-2毫升由生理盐水、4%碳酸氢钠溶液或抗菌祛痰合剂配制成的溶液。抗菌祛痰合剂的配伍药物有如下几个处方：
1)配方I：青霉素40万单位;链霉素0.5克;异丙基肾上腺素2毫克;a-糜蛋白酶5毫克。
2)配方Ⅱ：红霉素100毫克;异丙基肾上腺素2毫克;地塞米松5毫克;20%痰易净3毫克。
3)配方Ⅲ：卡那霉素1克;醋酸可的松40毫克;麻黄碱60毫克。
4)配方Ⅳ：0.5%夜罗宁0.6毫升;0.2%溴苄环己铵4毫升;青霉素40万单位。
配制时，将上述各合剂加水至60毫升。每次用1-2毫升，行"吸入"或"滴入"均可。在选用时应根据病情选择。
