被毒蛇伤常见并发症及后遗症的处理方法(9)_蛇类_爬虫_宠物百科

　　(二)复苏后的处理心脏和呼吸复苏成功后，并不意味着病人已经获得救活，完全脱离危险，大量的工作还在复苏后进行。由于心跳、呼吸刚刚恢复，其机能尚不健全，加上蛇毒在机体内仍继续发生毒理作用，所以常常有发生心脏再次骤停的危险。如何使复苏后的心脏不再发生骤停，关键是要做好如下几项工作：

　　1.及时纠正酸中毒循环骤停后，因缺氧细胞代谢转为无氧代谢，结果大量的乳酸及丙酮酸形成，无机磷蓄积，钾离子外移，钠离子及氢离子向细胞内弥散，形成细胞内代谢性酸中毒。另一方面，由于二氧化碳不能从肺部排出，又不能通过肾脏加以调节，使二氧化碳张力增加，结果形成呼吸性酸中毒。由此可见，循环骤停后的酸中毒属混合性酸中毒。但是，在复苏过程中，当循环和呼吸机能建立起来后，二氧化碳含量逐渐能通过肺部排出，血中二氧化碳含量逐渐减少，呼吸性酸中毒逐渐得到纠正，唯独代谢性酸中毒仍如原样，必须迅速加以纠正，纠正的步骤是：

　　①迅速建立和健全通气和换气机能：在进行复苏术中，必须保证有效循环和足够的通气量，继续不断地作人工呼吸，必要时加压给氧，尽快将体内多余的二氧化碳排出体外，这样才有可能纠正代谢性酸中毒。

　　②进一步纠正细胞外液代谢性酸中毒：具体方法是在静脉内补充碳酸氢钠溶液，一般给予4%碳酸氢钠溶液100毫升，作静脉推注，每6-10分钟1次，共给3-5次。以后再根据二氧化碳结合力或血pH值的多少酌情补充。一直补充到代谢性酸中毒完全被纠正时为止。

　　③纠正细胞内代谢性酸中毒：经上述治疗后，一般酸中毒已能获得纠正，但部分蛇伤患者，由于缺氧程度严重，细胞内的酸中毒往往还继续存在，因此在应用碳酸氢钠纠正细胞外液代谢性酸中毒时，还应同时给予适量的三羟甲基氨基甲烷，以能及时纠正细胞内酸中毒。

　　2.有效循环的维持包括心率的维持、血压维持、心律失常纠正和心力衰竭的急救等。

　　(1)心率维持：心率的维持相当重要，因为心动过速或心动过缓都会引起心力衰竭或使心脏再次骤停。临床实践证明，复苏后心率，成年人应维持在 80-120次/分左右为宜。假若心率超过140次/分，应给予毛花甙丙0.4毫克，溶于5%葡萄糖溶液20毫升中作静脉注射，必要时每2-4小时后可重复1次。若心率低于60次/分应给予异丙基肾上腺素0.5-1毫克，溶于5-10%葡萄糖溶液300毫升中，作静脉滴注，并调整其速度，使心率维持在 80-120次/分;或用阿托品0.5-1毫克，作肌肉注射或静脉注射。

　　(2)维持血压：复苏后血压应维持在80-90/50-60 毫米汞柱左右，若低于此水平，必须寻找低血压的原因。引起低血压的原因很多，例如血管运动中枢机能不全、心肌收缩无力、血容量不足、酸中毒、电解质紊乱、心律失常、蛇毒的毒性作用或肾上腺皮质功能不全等等，应该针对不同原因，采用不同的方法给予对因治疗。

　　(3)心律失常的纠正：心脏复苏后，往往出现心律失常，主要由于心肌缺氧性损害，生化紊乱，蛇毒继续毒害心肌及某些复苏药物的影响所致。可以酌情选用利多卡因、溴苄胺、心得安等药物，能使失常的心律得到纠正。

　　(4)心力衰竭的急救：心脏复苏后可发生心力衰竭，尤其容易发生急性左心衰竭。产生心力衰竭的原因颇多，如因严重心律失常未能得到及时纠正、心肌缺氧状态未得到纠正;或因输液过多、过快等。一旦出现心力衰竭，应根据病情适当给予处理，同时给予快速洋地黄制剂(如毒毛旋花子甙K、毛花甙丙等)，并吸入氧气，必要时可静脉注入利尿酸或利尿磺酸等药物。

　　3.加强呼吸管理经复苏术，心跳、呼吸恢复后，如果呼吸出现不规则、表浅、双吸气、点头样呼吸、间竭呼吸或潮式呼吸等，应该用加压给氧，同时配合呼吸兴奋剂的使用，必要时给予气管插管或气管切开术，以保证全身组织，特别是大脑组织获得足够的氧气。

　　4.大脑组织损害的治疗大脑组织耗氧量约占全身耗氧量的1/4，因其对缺氧的耐受性很差，因此循环骤停后大脑遭受的损害最为严重，甚至容易发生大脑组织水肿。大脑损害的临床损害轻重不一，轻者无明显症状，意识障碍也能在自主呼吸恢复后得到康复，一般无任何后遗症;较重者可出现惊厥、深昏迷等;更严重者，发生不断抽搐，四肢僵直，一切反射消失，出现去大脑综合征症状等。此时对大脑损害的治疗，主要包括低温疗法、脱水疗法、激素应用、止痉及促进大脑细胞代谢等药物的应用。

　　低温疗法：低温疗法对大脑细胞具有保护性作用，可阻止大脑细胞继续遭受损害，为受损的细胞得以恢复。降温方法一般采用体表冰袋降温法。具体方法是：于患者颈侧、腋下、腰旁、腹股沟、胭窝等处放置冰、水各半之冰袋，头部置于冰槽内;若效果还不够满意，可加冰水敷料湿敷全身，每3-5分钟更换1次，直至体温下降到满意程度时为止。假若效果还不够满意，可采用冰水灌肠法降温。

　　5.对原发病的治疗在复苏术中或复苏术成功后，千万不要忽视对导致循环骤停的原发病--蛇毒素中毒的治疗。因此仍需继续使用蛇毒血清、胰蛋白酶及中草药的治疗，这样才能巩固疗效。

蛇伤特殊并发症的急救处理

　　一、并发破伤风

　　蛇咬伤并发破伤风者较为少见。如创口内有较多的坏死组织，或局部排毒后，包扎过久，造成厌氧环境，加之污染，可并发破伤风。

　　(一)诊断破伤风的潜伏期一般为1-2周，但亦有被蛇咬伤以后在24小时内发生的。发病的早期有四肢乏力、头痛、伤口剧痛、伤肢抽搐等。典型症状主要是肌肉的阵发性和强直性痉挛，甚至在极微弱的刺激下，如亮光、声音等轻微刺激都可诱发痉挛发生。肌肉紧张及痉挛一般由面部、颈部开始，以后慢慢扩散至驱干、四肢。如果由面部肌肉开始时，先是咀嚼肌受损，表现为紧张、强直，牙关紧闭，呈"苦笑"面容。张口困难，不能饮食也是破伤风的典型症状。当痉挛波及到全面部肌肉时，患者有蹙眉，口角缩向外方及上唇紧贴牙齿的表现。咽部肌肉收缩，造成吞咽困难，头向后仰，加上颈肌强烈痉挛，引起颈项强直。如果肌肉痉挛扩散到胸腹、背部则发生背部前屈，呈弓状僵直，成角弓反张状态。对典型病例的诊断不难，但轻症者与神经毒中毒患者的临床表现极为类似，必须加以鉴别，及时作出正确的诊断，以免贻误治疗(表8-1)。

　　(二)治疗治疗破伤风，应遵循下列几个原则：

　　1.消除毒素的危害病灶内的破伤风毒素应彻底清洗干净，最好采用封闭疗法，以阻断毒素继续扩散。

　　2.增强机体的抵抗力可通过静脉进行高能量补充，也可使用鼻饲法给予高营养、易消化的食物。

　　3.解除破伤风杆菌的毒性作用静脉或肌肉注射破伤风抗毒血清T.A.T可中和体内的破伤风毒素。初次剂量可用8～10万新国际单位，若病情逐渐好转，如抽搐次数减少，抽搐的间歇期延长，可每天减至到5000～10000新国际单位的维持量，用至症状好转为止。

　　4.防止及治疗破伤风的后遗症及并发症如让病人住隔离病室，环境要安静，尽量避免外界噪音或亮光的刺激。室内要设有专人护理，保持口腔清洁，防止窒息事故发生等。睡眠疗法及冬眠疗法，能保证病人的安静，减少抽搐发作的次数，可以适当应用。

　　二、气性坏疽

　　被五步蛇、蝰蛇或眼镜蛇等毒蛇咬伤后，如果局部处理不当，或因肢体结扎过久，伤口容易被产气杆菌感染，导致气性坏疽的发生。

　　(一)诊断　气性坏疽临床症状的轻重，取决于细菌的毒性、组织损伤的程度、以及局部及全身的反应轻重等因素有关。潜伏期短者只有数小时，长则数日。临床表现是患者在蛇伤原有症状的基础上，突然体温增高，一般可高达40～41~C，呼吸急速，脉搏增快，常伴有恶心，呕吐，表情淡漠，恐惧，不安等症状，严重者可有血压下降、脉搏细弱、呼吸不规则，甚至出现谵妄、昏迷等。

　　局部症状：早期患肢有沉重感，伤口剧烈胀痛，伤口周围出现水肿，肤色苍白，伤口有稀薄带血性的浓液流出，并发出腐肉恶臭的气味。不少病人伤口周围还有捻发音。如果此病诊断一旦成立，必须及时进行抢救治疗。

　　(二)治疗　包括手术治疗和药物治疗两种。

　　1.手术治疗手术疗法除病人有严重休克及濒死状态外，均应立即进行。如果感染已局限或已扩散达伤肢一部分时，应进行多处切开，以利引流。切口要够长，必须将全部已坏死的组织切除干净。假若感染扩散迅速，全身中毒症状严重，生命危在旦夕，即应考虑作高平面截肢术，以挽救生命。

　　2.血清疗法气性坏疽的血清疗法，应在诊断确定后立即进行。在未判明是何种细菌感染时，可应用各种致病菌的混合多价抗毒血清。血清剂量一般为：第一天10～15万单位，以后视情况可继续注射。严重者在第一天内可重复注射2～3次，或先经静脉滴注，待全身或局部症状好转后，再行肌肉注射，直用到完全控制感染为止。若细菌类型确定，则可注射单价抗毒血清。

　　3.磺胺或抗菌素治疗磺胺类药物应每4小时给予1.5克。如用青霉素，每3小时给予40～80万单位;如用金霉素及氯霉素，则每6～8、时给予0.5克，用至完全控制感染后为止。

　　4.一般疗法包括小量多次输血、补液、纠正水电解质紊乱及其它支持疗法等。

蛇伤病人的护理

　　被毒蛇咬伤的病人，病情凶险，发展迅速，不少病人在不知不觉中死去，因此，除要及时抢救外，还要切实加强护理工作，密切观察病情，及时发现和预防各种并发症，才能使患者转危为安。护理的要点是：

　　(一)精神护理蛇伤病人往往心情紧张，有恐惧心理，甚至烦躁不安，医务人员和家属要关心体贴病人，加强护理工作，帮助病人树立战胜疾病的信心和决心。

　　(二)密切观察病情要定时给病人测量体温，记录脉搏、血压，注意呼吸频率和呼吸深浅的变化，如果发现病人有气紧、呼吸节律改变、血压突然升高或降低、心律不齐、脉搏快而弱、面色苍白、尿少或尿闭等情况时，应及时向医生汇报，以便能及时组织抢救、治疗。

　　(三)基础护理让病人卧床休息，保持伤口清洁，防止感染，保证输液管通畅。对危重病人必须注意保温、预防窒息及褥疮的发生。

　　(四)饮食护理给予营养料丰富、易消化的食物，补充足够的维生素，多饮浓茶或糖开水，以加速体内蛇毒的排泄。在治疗期间，忌食油炸、煎炒、辛辣或其它刺激性食物。

　　(五)几种特殊并发症的护理这几种并发症的护理要点是：

　　1.昏迷病人的护理重症蛇伤病人可出现昏迷、大小便失禁等。对此类病人要振专人特护，防止发生窒息或意外。呼吸道分泌物增多时，要及时进行吸痰。对大小便失禁者，要及时更换衣褥，保持皮肤清洁、干燥，常翻身，防止褥疮的发生。

　　2.呼吸困难或呼吸停止的护理被神经毒毒蛇咬伤的病人，早期出现呼吸困难，继之呼吸停止。对这类病人应立即给氧，以提高动脉血氧含量。对呼吸停止而行气管切开的患者，应每2小时向气管套管内滴注1次抗菌素药物，每4小时煮沸更换内套管1次。吸氧时要严格无菌操作，注意勿损伤粘膜。

　　3.高烧病人的护理伤口周围组织坏死或合并有化脓感染时，都有可能引起体温升高。对高热患者要密切观察体温变化，除按医嘱给予解热剂外，还应做好物理降温，如进行酒精擦浴、冰袋外敷或冰水灌肠等。